معظم بوالص العجز طويل الأمد الجماعية في أونتاريو تدفع المنافع أولاً لأنكم عاجزون عن أداء مهنتكم أنتم، ثم تنتقل إلى معيار أشد: هل تستطيعون أداء أي مهنة تُعدّون مؤهلين لها بصورة معقولة بحكم تعليمكم وتدريبكم وخبرتكم. ويُسمّى ذلك الانتقال تغيّر التعريف، ويحدث بعد مدة أولية محددة في البوليصة نفسها لا في القانون. وكثير من المطالبات تُوقَف عند تلك النقطة بالذات، والإيقاف عند نقطة الانتقال يمكن الطعن فيه كأي رفض آخر.
معياران للعجز، أحدهما تلو الآخر
معظم بوالص العجز طويل الأمد الجماعية تستخدم تعريفين للعجز أحدهما تلو الآخر. ففي مدة أولية محددة في البوليصة، تكونون مستحقين إذا منعتكم حالتكم من أداء مهنتكم أنتم. وبعد ذلك يشتد المعيار ليصبح: هل تستطيعون أداء أي مهنة تُعدّون مؤهلين لها بصورة معقولة بحكم تعليمكم وتدريبكم وخبرتكم.
المعيار الثاني أصعب بكثير في استيفائه. فقد تكونون عاجزين فعلاً عن العودة إلى عملكم القديم ومع ذلك تُعتبرون قادرين على عمل آخر.
تاريخ الانتقال تعاقدي لا قانوني
لا يوجد قانون في أونتاريو يحدد تاريخ تغيّر التعريف. فالمدة الأولية مكتوبة في بوليصتكم الجماعية، وهي تختلف من خطة إلى أخرى.
احصلوا على نص البوليصة كاملاً، لا على كتيّب الموظفين فقط. فالكتيّب ملخص، ولغة البوليصة هي التي تحكم مطالبتكم.
لماذا تُقطع المطالبات عند نقطة الانتقال بالذات
تغيّر التعريف هو الفرصة المدمجة التي تملكها شركة التأمين لإعادة البتّ في مطالبتكم. ولا يلزم أن تتغير صحتكم حتى تتغير النتيجة، لأن السؤال القانوني نفسه هو الذي يتغير.
تميل الحركة حول ملفكم إلى الازدياد كلما اقترب ذلك التاريخ. توقعوا مراجعات ورقية من أطباء تستعين بهم شركة التأمين، وطلبات لاستمارات محدَّثة، وتحليلات للمهارات القابلة للنقل، وأحياناً مراقبة، تشمل حساباتكم على وسائل التواصل.
جهّزوا الأدلة قبل أن يحلّ التاريخ
الخطوة العملية هي أن تبنوا ملفكم الطبي للمعيار الثاني قبل أن تطبّقه شركة التأمين. اطلبوا من أطبائكم المعالجين أن يتناولوا القدرة الوظيفية لا التشخيص وحده، أي ما تستطيعون وما لا تستطيعون فعله في أي مكان عمل، على نحو يُعتمد عليه، طوال أسبوع كامل.
الأدلة المهنية تهم أيضاً. فالمعيار مرتبط بتعليمكم وتدريبكم وخبرتكم، ولذلك فإن الأدلة على العمل الذي تصلحون له واقعياً تنتمي إلى الملف.
إذا أُوقفت منافعكم عند تغيّر التعريف
الإيقاف عند نقطة الانتقال رفض كأي رفض آخر، ويمكن المنازعة فيه. ويمكنكم متابعة استئناف داخلي، لكن الاستئنافات تعود إلى شركة التأمين نفسها ولا تُوقف عدّاد التقادم.
مدة رفع الدعوى صارمة، وقد يُشغّلها خطاب الإيقاف نفسه. فاحصلوا على مشورة بشأن جدولكم الزمني قبل أن تقضوا أشهراً في استئنافات داخلية.
المواعيد النهائية التي تنطبق عليكم
هذه هي المواعيد التي تُنهي المطالبات. راجعوها أولاً.
في معظم المطالبات في أونتاريو، لديكم سنتان من اليوم الذي عرفتم فيه، أو كان ينبغي أن تعرفوا فيه، أن لديكم مطالبة.
Limitations Act, 2002, S.O. 2002, c. 24, Sched. B, s. 4
أسئلة تردنا كل أسبوع
ليس أي عمل بالمعنى الحرفي. بل المهن التي تُعدّون مؤهلين لها بصورة معقولة بحكم تعليمكم وتدريبكم وخبرتكم، وكثير من البوالص تربط ذلك أيضاً بمستوى من الدخل، ولذلك فالصياغة الدقيقة تهم.
نعم، يمكنهم المحاولة، لأن المعيار القانوني يتغير حتى حين لا تتغير صحتكم. والإيقاف عند نقطة الانتقال يبقى قراراً يمكنكم المنازعة فيه.
في التاريخ المبيّن في بوليصتكم أنتم. فلا يوجد تاريخ قانوني في أونتاريو، ولذلك اطلبوا نص البوليصة كاملاً وتأكدوا منه.
افترضوا أن شركة التأمين قد تراجع حساباتكم على وسائل التواصل وتراقب أنشطتكم، وخصوصاً قرب تاريخ التغيير. كونوا متسقين ودقيقين في كل ما تذكرونه.
