La mayoría de las pólizas colectivas de discapacidad a largo plazo en Ontario pagan beneficios primero porque usted no puede hacer su propia ocupación, y luego cambian a una prueba más estricta: si puede hacer cualquier ocupación para la que esté razonablemente capacitado por educación, formación y experiencia. Ese cambio se llama cambio de definición, y ocurre después de un periodo inicial definido en la propia póliza, no por ley. Muchos reclamos se cortan exactamente en ese punto, y un corte en el cambio se puede disputar igual que cualquier otra negación.
Dos pruebas de discapacidad, una después de la otra
La mayoría de las pólizas colectivas de discapacidad a largo plazo usan dos definiciones de discapacidad, una después de la otra. Durante un periodo inicial definido en la póliza, usted califica si su condición le impide hacer su propia ocupación. Después de eso, la prueba se endurece y pasa a ser si puede hacer cualquier ocupación para la que esté razonablemente capacitado por educación, formación y experiencia.
La segunda prueba es mucho más difícil de cumplir. Usted puede estar realmente incapacitado para volver a su trabajo anterior y aun así ser considerado capaz de algún otro trabajo.
La fecha del cambio es contractual, no legal
Ninguna ley de Ontario fija la fecha del cambio de definición. El periodo inicial está escrito en su póliza colectiva, y varía de un plan a otro.
Consiga el texto completo de la póliza, no solo el folleto para empleados. El folleto es un resumen, y lo que rige su reclamo es el lenguaje de la póliza.
Por qué los reclamos se cortan justo en el cambio
El cambio de definición es la oportunidad integrada que tiene la aseguradora de volver a decidir su reclamo. Su salud no tiene que cambiar para que el resultado cambie, porque lo que cambia es la pregunta legal.
La actividad alrededor de su expediente suele dispararse conforme se acerca la fecha. Espere revisiones de papeles por médicos contratados por la aseguradora, solicitudes de formularios actualizados, análisis de habilidades transferibles, y a veces vigilancia, incluida la de sus redes sociales.
Prepare la evidencia antes de que llegue la fecha
El movimiento práctico es armar su expediente médico para la segunda prueba antes de que la aseguradora la aplique. Pídales a sus médicos tratantes que hablen de la función y no solo del diagnóstico, es decir qué puede y qué no puede hacer en cualquier lugar de trabajo, de forma confiable, a lo largo de una semana completa.
La evidencia laboral también importa. La prueba está atada a su educación, formación y experiencia, así que la evidencia sobre para qué trabajo está realmente capacitado pertenece al expediente.
Si le cortan los beneficios en el cambio de definición
Un corte en el cambio es una negación como cualquier otra, y se puede disputar. Usted puede seguir una apelación interna, pero las apelaciones vuelven a la misma aseguradora y no pausan el reloj de la prescripción.
El plazo para iniciar una demanda es estricto, y lo puede disparar la propia carta de terminación. Busque asesoría sobre sus tiempos antes de pasar meses en apelaciones internas.
Plazos que aplican a su caso
Estas son las fechas que acaban con los reclamos. Revíselas primero.
En la mayoría de los reclamos en Ontario, usted tiene dos años desde el día en que supo, o debió haber sabido, que tenía un reclamo.
Limitations Act, 2002, S.O. 2002, c. 24, Sched. B, s. 4
Preguntas que recibimos cada semana
No literalmente cualquier trabajo. Se refiere a ocupaciones para las que usted está razonablemente capacitado por su educación, formación y experiencia, y muchas pólizas además lo atan a un nivel de ingresos, así que la redacción exacta importa.
Sí, lo pueden intentar, porque la prueba legal cambia aunque su salud no cambie. Un corte en el cambio sigue siendo una decisión que usted puede disputar.
En la fecha que indique su propia póliza. En Ontario no hay una fecha legal, así que pida el texto completo de la póliza y confírmelo.
Asuma que la aseguradora puede revisar sus redes sociales y observar sus actividades, sobre todo cerca de la fecha del cambio. Sea consistente y exacto en todo lo que reporte.
Dónde aplica esto
Discapacidad a largo plazo
En Ontario, la mayoría de las negaciones de discapacidad a largo plazo (long-term disability) no tienen que ver con si usted está enfermo.
Leer másDisputas con aseguradoras
Las aseguradoras de Ontario le deben a sus asegurados un deber de buena fe en cómo manejan un reclamo.
Leer más