La guía de lesiones menores de Ontario limita el financiamiento del tratamiento a un nivel mucho más bajo que el límite estándar no catastrófico. Que lo coloquen en esa categoría es una determinación de la aseguradora, y se revierte con regularidad con evidencia médica adecuada.
Qué hace la categoría
Las lesiones que la aseguradora clasifica como menores se financian con un tope bastante más bajo que otras lesiones no catastróficas. Una vez que ese tope se agota, el tratamiento o se paga de forma privada o se detiene.
Para una lesión verdaderamente menor que se resuelve rápido, la categoría es apropiada. El problema es lo que pasa cuando se le aplica a una lesión que no lo es.
Cómo la gente termina ahí por error
Es común que clasifiquen temprano con información limitada. A alguien que se fue caminando de un choque y a quien le diagnosticaron lesiones de tejidos blandos lo pueden meter en esa categoría antes de que se identifique nada más grave.
El dolor crónico, la lesión psicológica y la lesión cerebral leve muchas veces aparecen después, y muchas veces no quedan reflejadas en la clasificación original.
Cómo salir de ahí
La salida es la evidencia médica: un diagnóstico bien documentado que muestre que la lesión cae fuera de la guía, de parte de profesionales que lo están tratando y no de quienes solo revisan papeles.
Las condiciones preexistentes también pueden sacar un reclamo de la categoría en ciertas circunstancias, que es una razón por la que un historial médico completo importa.
Plazos que aplican a su caso
Estas son las fechas que acaban con los reclamos. Revíselas primero.
Para una lesión que no es catastrófica, los beneficios médicos, de rehabilitación y de cuidado de asistencia están topados en $65,000 combinados, disponibles hasta por 260 semanas después del choque.
Statutory Accident Benefits Schedule, O. Reg. 34/10 · en vigor desde 2019-06-03
Las lesiones que la aseguradora clasifica bajo la guía de lesiones menores están topadas mucho más abajo. Que lo pongan en esa categoría por error es una de las cosas más comunes y más caras que le pueden pasar a un reclamo.
Statutory Accident Benefits Schedule, O. Reg. 34/10, s. 18(1); FSRA Minor Injury Guideline (AU0026ORG)
Preguntas que recibimos cada semana
Sí. Es una determinación de la aseguradora, no un hallazgo médico, y se pelea con éxito de forma regular cuando hay evidencia que lo respalde.
Bastante más bajo que el límite estándar no catastrófico. La cifra exacta la fijan el reglamento y la guía, y usted debería confirmar el monto vigente en vez de confiar en un artículo.
A veces, según las circunstancias. Guarde cada recibo y busque asesoría antes de gastar cantidades importantes.
Dónde aplica esto
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